Das Sitzungsprotokoll ist eines der zentralen Elemente einer jeden psychotherapeutischen Behandlung. Um den Therapieverlauf bestmöglich zu protokollieren, sind jedoch einige Faktoren zu beachten – allen voran die gesetzlichen Rahmenbedingungen. Im nachfolgenden Artikel gehen wir deshalb näher auf die psychotherapeutische Dokumentationspflicht ein, beleuchten den Aufbau eines Verlaufsprotokolls und stellen Ihnen eine kostenlose PDF-Vorlage zum Download zur Verfügung, mit der Sie Ihre Sitzungen effizient und lückenlos dokumentieren können.
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Dokumentation in der Psychotherapie
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sind verpflichtet, sämtliche Behandlungsmaßnahmen und -ergebnisse schriftlich festzuhalten. Doch was bedeutet das genau? Was sind die konkreten Ziele einer lückenlosen Dokumentation? Und welche Formen der Dokumentation gibt es überhaupt?
Diese Fragen klären wir in den folgenden Absätzen, ehe wir uns einem ganz zentralen Aspekt der Dokumentation widmen: dem Sitzungsprotokoll. In diesem Zuge stellen wir Ihnen auch eine kostenlose Protokollvorlage zur Verfügung, die Sie bequem herunterladen können.
Die gesetzliche Dokumentationspflicht
Die Dokumentationspflichten eines jeden Psychotherapeuten bzw. einer jeder Psychotherapeutin regelt die Musterberufsordnung (MBO) der Bundespsychotherapeutenkammer (BPTK).
Dort steht unter § 9 Absatz 1: “Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sind verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung oder Beratung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen.”
Dieser recht allgemein gehaltene Satz wird unter Absatz 2 konkretisiert. Demnach müssen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten alle wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzeichnen, die im Zusammenhang mit einer aktuellen oder zukünftigen Behandlung stehen.
Übrigens: Exakt diese psychotherapeutischen Behandlungsaspekte werden seit der Verabschiedung des Patientenrechtegesetzes auch im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) unter § 630f festgehalten.
Die Dokumentationspflicht ist somit nicht nur eine berufsrechtliche, sondern auch eine vertragsrechtliche Pflicht.
Eine Pflicht, die auch vorsieht, während der Behandlung erhaltene Informationen sicher aufzubewahren – und zwar für eine Dauer von zehn Jahren.
Wichtig: Für diesen Zeitraum hat der Patient gemäß BGB (§ 630, Absatz 1) einen Anspruch auf Einsichtnahme in die Patientenakte. Das Eigentum an der Dokumentation liegt allerdings zu jeder Zeit beim Psychotherapeuten bzw. der Psychotherapeutin selbst.
Die Ziele der Dokumentation
Die Dokumentation psychotherapeutischer Behandlungen dient vor allem drei zentralen Aspekten. Diese beleuchten wir im folgenden Abschnitt.
Die Arten der Dokumentation
Psychotherapeutische Dokumentationen lassen sich in mehrere Arten unterteilen.
Einteilung nach Medium:
- Schriftliche Dokumentation
- Digitale Dokumentation
Generell gilt: Die Aufzeichnungen von psychotherapeutischen Behandlungen können sowohl in schriftlicher als auch elektronischer Form vorgenommen werden. Unabhängig vom Medium müssen sie aber stets datiert, jederzeit vorhaltbar und unabänderlich archiviert sein.
Insbesondere bei der digitalen Dokumentation ist deshalb der Einsatz einer revisionssicheren Software unbedingt notwendig.
Grund hierfür sind die eingangs erwähnten gesetzlichen Vorgaben (BGB, MBO) zur Dokumentationspflicht. Demnach sind “Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte […] nur dann zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind.”
Deshalb sollten Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten unbedingt ein Praxisverwaltungssystem nutzen, das technisch in der Lage ist, ursprüngliche Einträge versioniert zu speichern und nachträgliche Änderungen zu kennzeichnen. Nur dann ist eine Praxissoftware wirklich fälschungs- bzw. revisionssicher.
Einteilung nach Therapie-Zeitpunkt:
- Basisdokumentation
- Abschlussdokumentation
- Verlaufsdokumentation
Die Basisdokumentation findet zu Beginn der Therapie statt und erhebt unter anderem personenbezogene Daten, aktuelle Sozialdaten sowie biografische Daten im Rahmen der Anamnese. Auch frühere diagnostische Befunde, die Diagnose, die Indikation und die Therapieprognose gehören zur Basisdokumentation.
Die Abschlussdokumentation findet am Ende der Behandlung statt, sprich: wenn alle Psychotherapiesitzungen absolviert sind. Sie umfasst Aufzeichnungen wie den Abschlussbericht, den Bilanzbericht und die Psychotherapie-Auswertung.
Die Verlaufsdokumentation findet während der Behandlung statt und wird üblicherweise im Rahmen eines Sitzungsprotokolls (auch Verlaufsprotokoll genannt) erstellt. Wie solche Sitzungsprotokolle aufgebaut sind, lesen Sie im nächsten Abschnitt.
Das Sitzungsprotokoll in der Psychotherapie
Beim Dokumentieren des Therapieverlaufs ist ein gut strukturiertes, detailliertes und dennoch übersichtliches Protokoll unabdingbar. Nachfolgend zeigen wir Ihnen, wie psychotherapeutische Sitzungsprotokolle aufgebaut sein sollten und stellen Ihnen eine kostenlose PDF-Vorlage zum Download für Ihre Praxismaterial-Sammlung zur Verfügung.
Aufbau eines Sitzungsprotokolls
Beim Sitzungs- bzw. Verlaufsprotokoll geht es in allererster Linie um die Frage, welche Notizen ein Psychotherapeut braucht, um den Therapieverlauf eines Patienten bestmöglich nachvollziehen zu können. Es handelt sich also um eine sehr individuelle Angelegenheit – dementsprechend gibt es im Gegensatz zu vielen anderen Psychotherapie-Formularen bei Sitzungsprotokollen keinen gesetzlich vorgegebenen Aufbau.
Theoretisch ist es sogar möglich, keine Protokollvorlage zu verwenden. Dann müssten die zum Teil sehr komplexen Inhalte allerdings in freier Form niedergeschrieben werden – was sich bei der Fülle an Informationen oftmals schwierig gestaltet und wenig Struktur zulässt.
Es empfiehlt sich daher dringend, ein vorgefertigtes Muster für Ihre Sitzungsprotokolle zu verwenden.
Folgende Aspekte sollten im Protokollbogen dokumentiert werden:
- Angewandte Therapietechniken und Methoden
- Besondere Vorkommnisse (Krisen)
- Veränderungen im Setting und den Zielen
- Therapeutische Veränderungen und Effekte
- Probleme, Irregularitäten und Schwierigkeiten im Verlauf
Kostenlose Vorlage eines Sitzungsprotokolls
Sie benötigen eine Protokollvorlage, die Ihnen das Dokumentieren einer psychotherapeutischen Behandlung erleichtert? Dann stellen wir Ihnen gerne unser kostenloses PDF-Muster zum Download zur Verfügung. Sie können das Protokoll jederzeit herunterladen und in Ihren Arbeitsalltag integrieren.
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Hinweis: RED haftet nicht für die bereitgestellten Inhalte und deren Vollständigkeit. Die Nutzung des Protokolls erfolgt auf eigene Verantwortung.