Die biografische Anamnese findet in Vorbereitung auf die eigentliche psychotherapeutische Behandlung statt. Sie dient dazu, ein umfassendes Bild über die Lebensgeschichte des Patienten zu erhalten – und ist somit eine wichtige Grundlage für die antragspflichtige Psychotherapie. Wichtig: Um die Anamnese möglichst genau durchzuführen, ist eine strukturierte Dokumentation von großer Bedeutung. Im nachfolgenden Blogbeitrag beleuchten wir deshalb die psychotherapeutischen Dokumentationspflichten, zeigen Ihnen den Aufbau eines Anamnesebogens – und stellen Ihnen eine kostenlose PDF-Vorlage zur Verfügung, mit der Sie die biografischen Daten Ihrer Patienten lückenlos erfassen können.

Inhaltsverzeichnis

Vorlage für Ihren Anamnesebogen
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Kostenloser PDF-Download

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Unser Muster können Sie jederzeit für die biografische Anamnese Ihrer Patienten verwenden.
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Dokumentation in der Psychotherapie

Psychotherapeuten müssen sämtliche Behandlungsmaßnahmen und -ergebnisse schriftlich festhalten – so sieht es die gesetzliche Dokumentationspflicht vor. In den folgenden drei Abschnitten beleuchten wir daher zunächst die allgemeinen Dokumentationsvorgaben, bevor wir uns im zweiten Teil des Artikels einem ganz zentralen Aspekt der psychotherapeutischen Datenerhebung widmen: der biografischen Anamnese.

“Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sind verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung oder Beratung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen.”

So steht es in der Musterberufsordnung (MBO) der Bundespsychotherapeutenkammer (BPTK).

Konkretisiert wird dieser Punkt im nächsten Absatz. Demnach müssen Psychotherapeuten folgende Therapiemaßnahmen aufzeichnen:

  • Anamnese
  • Diagnosen
  • Untersuchungen
  • Untersuchungsergebnisse
  • Befunde
  • Therapien und ihre Wirkungen
  • Eingriffe und ihre Wirkungen
  • Aufklärungen und Einwilligungen

Wichtig: Auch wenn das Eigentum der Dokumentation beim Psychotherapeuten selbst liegt, hat jeder Patient Anspruch auf Einsichtnahme in die über ihn zusammengetragenen Informationen.

Dieses Recht ist im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) unter § 630f festgehalten. Es bedeutet allerdings im Umkehrschluss auch, dass der Psychotherapeut die Dokumentation über den Patienten sicher aufbewahren muss – und zwar für die gesetzlich vorgeschriebene Dauer von zehn Jahren.

Die Dokumentationspflicht ist somit nicht nur eine berufsrechtliche, sondern auch eine vertragsrechtliche Pflicht für Psychotherapeuten.

Die psychotherapeutische Dokumentation erfüllt drei wesentliche Funktionen: Sie sichert die Qualität der Behandlung, schafft Transparenz und schützt den Therapeuten rechtlich.

Therapiesicherung: Eine sorgfältige Dokumentation ermöglicht es, den Behandlungsverlauf genau nachzuvollziehen und ggfs. anzupassen. Insbesondere bei einem Therapeutenwechsel sind detaillierte Aufzeichnungen entscheidend, um die Behandlung nahtlos fortzusetzen.

Rechenschaftslegung: Eine vollständige Dokumentation bedeutet, dass alle Behandlungsschritte transparent und nachvollziehbar festgehalten sind. Damit soll zum einen sichergestellt werden, dass der Patient fachlich korrekt (“lege artis”) behandelt wird; zum anderen müssen Psychotherapeuten gegenüber der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) nachweisen können, dass sie die in der Abrechnung beschriebenen Leistungen auch tatsächlich vollständig erbracht haben.

Beweissicherung: Im rechtlichen Kontext dient die Dokumentation als Beweis. Was nicht dokumentiert wurde, gilt im Zweifel als nicht erbracht. Eine vollständige Dokumentation ist im Falle eines zivilrechtlichen Haftungsprozesses daher umso wichtiger – denn sie stärkt die Position des Psychotherapeuten vor Gericht.

Die Dokumentation in der Psychotherapie lässt sich– abhängig vom Zeitpunkt – in verschiedene Kategorien unterteilen.

Basisdokumentation: Die Basisdokumentation erfolgt im Vorfeld der Therapie. Sie erhebt unter anderem die aktuellen Sozialdaten sowie die biografischen Daten des Patienten. Außerdem werden im Rahmen der Basisdokumentation auch die Diagnose, die Indikation und die Therapieprognose festgehalten.

Verlaufsdokumentation: Die Verlaufsdokumentation begleitet den gesamten Therapieprozess. Sie wird in Form eines Sitzungsprotokolls geführt, das den Verlauf der einzelnen Behandlungstermine festhält.

Abschlussdokumentation: Die Abschlussdokumentation wird am Ende der Psychotherapie erstellt, wenn alle Sitzungen abgeschlossen sind. Sie umfasst Aufzeichnungen wie den Abschluss- und Bilanzbericht sowie eine Auswertung der gesamten Therapie.

Übrigens: Alle Aufzeichnungen müssen stets datiert, jederzeit vorhaltbar und unabänderlich archiviert sein.

Psychotherapeuten sollten deshalb im Rahmen der Dokumentation unbedingt eine revisionssichere Praxissoftware nutzen – denn nur so können ursprüngliche Einträge versioniert gespeichert und nachträgliche Änderungen gekennzeichnet werden.

Praxissoftware für die Psychotherapie: Grafische Darstellung eines Computers, einer Tastatur, eines Aktenordners und eines Notizbuchs. Auf dem Bildschirm des Computers ist das Gesicht einer Patientin sowie ein E-Mail-Symbol zu sehen, das eine neue Benachrichtigung anzeigt.

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Die webbasierte und zertifiziert sichere Praxissoftware erleichtert den Arbeitsalltag vieler Psychotherapeuten mit modernsten Dokumentationshilfen.

Die Anamnese in der Psychotherapie

Um die lebensgeschichtlichen und sozialen Daten des Patienten genau zu erfassen, ist ein detaillierter und dennoch übersichtlicher Anamnesebogen notwendig. In den folgenden Absätzen zeigen wir Ihnen, wie ein solcher Anamnesebogen strukturell aufgebaut sein sollte – und stellen Ihnen eine kostenlose PDF-Vorlage für Ihre Praxismaterial-Sammlung zur Verfügung.

Die Rolle der biografischen Anamnese

Bei der biografischen Anamnese handelt es sich um eine umfassende diagnostische Maßnahme, die vor dem eigentlichen Beginn der Psychotherapie stattfindet – meist während der probatorischen Sitzung oder im Rahmen einer Akutbehandlung. Dabei werden auch Aspekte der Lebensgeschichte und der Symptomatik erhoben, die beispielsweise im Vorgespräch noch nicht erfasst wurden.

Die biografische Anamnese dient …

  • als Vorbereitung auf eine psychotherapeutische Behandlung
  • als Grundlage für den Antrag zur Kostenübernahme bei der Krankenkasse

Wichtig: Auf die biografische Anamnese muss nicht zwingend eine Indikation zur Psychotherapie folgen. Als essentieller Teil der Diagnostik ist sie unabhängig von der späteren Indikation unter der Gebührenordnungsposition (GOP) 35140 abrechenbar – bei einer vorgesehenen Dauer von mindestens 50 Minuten.

Der Aufbau eines Anamnesebogens

Im Gegensatz zu vielen anderen Psychotherapie-Formularen gibt der Gesetzgeber bei der Erhebung der biografischen Anamnese keinen standardisierten Aufbau vor.

Dennoch empfiehlt es sich dringend, eine Vorlage für Ihren Anamnesebogen zu verwenden.

Schließlich geht es bei der Anamnese darum, die Probleme Ihres Patienten im Detail kennenzulernen, Beschwerden nachzuvollziehen und Hintergründe zu verstehen. Sie sind also auf eine Fülle an Informationen angewiesen – und benötigen dementsprechend einen detaillierten sowie strukturierten Fragebogen, um sowohl Diagnose als auch Indikation stellen zu können und die weiteren Behandlungsschritte zu planen.

Folgende Aspekte sollten in einem biografischen Anamnesebogen dokumentiert werden:

  • Allgemeine Angaben zur Person
  • Fragen zur aktuellen Lebenssituation
  • Fragen zu Befinden und Beschwerden
  • Fragen zur Familie
  • Fragen zu Schule, Ausbildung, Beruf
  • Fragen zu sozialen Kontakten, Beziehung, Ehe
  • Fragen zur Sexualität
  • Selbstbeschreibung
  • Nähere Problembeschreibung
  • Persönliche Zielsetzung des Patienten

Kostenlose Vorlage eines Anamnesebogens

Sie benötigen eine Vorlage, die Sie für die biografische Anamnese Ihrer Patienten einsetzen können? Dann stellen wir Ihnen gerne unseren kostenlosen Fragebogen zum Download zur Verfügung. Sie können das PDF jederzeit herunterladen und in Ihren Arbeitsalltag integrieren.

Anamnesebogen-PDF
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Optimal dokumentieren – mit RED medical

Ob Anamnese, Diagnosestellung, Sitzungsprotokoll oder Leistungserfassung: Im Praxisalltag von Psychotherapeuten spielt die Dokumentation eine herausragende Rolle.

Damit weiterhin genügend Zeit für die eigentliche Patientenbehandlung bleibt, ist es wichtig, dass Sie über eine Praxissoftware verfügen, die Ihnen die Arbeit nicht unnötig verkompliziert.

Wir bei RED haben deshalb RED medical entwickelt: ein Praxisverwaltungssystem, das Ihnen mit zahlreichen Dokumentationshilfen den Berufsalltag so einfach wie möglich macht. .

Dokumentationshilfen in RED medical:

  • Vordefinierte Textbausteine
  • Modernen Sprach- und Stifteingabe
  • Zeitsparende Leistungsketten
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  • … und vieles mehr!

 

Ob Laptop, Tablet, Smartphone oder PC: Die eigens für Psychotherapeuten konzipierte Praxissoftware RED medical ist auf allen Endgeräten nutzbar.

Neben den oben genannten Vorteilen bei der Dokumentation profitieren Sie mit RED medical auch von folgenden Aspekten:

RED medical ist cloudbasiert. Das heißt konkret: Der Server befindet sich nicht in Ihrer Praxis, sondern in einem externen, zertifiziert sicheren Rechenzentrum. Von dort aus übernehmen unsere professionellen IT-Administratoren jegliche Wartungsarbeiten, Datensicherungen oder Updates. Die IT liegt also in den Händen von Experten – und Ihnen bleibt mehr Zeit für das Wesentliche: die Arbeit mit Ihren Patienten. Außerdem müssen Sie sich keinen eigenen Server anschaffen, wodurch Sie viel Geld sparen.

Mit RED medical können Sie bedenkenlos patientenbezogene Daten dokumentieren und verwalten. Grund hierfür ist die vollständige Ende-zu-Ende-Verschlüsselung aller Daten. Diese stellt sicher, dass unbefugte Dritte zu keiner Zeit Zugriff auf die im System gespeicherten, sensiblen Patientendaten haben – auch nicht die Mitarbeiter und Administratoren von RED – sondern wirklich nur die Praxis selbst. Dadurch arbeiten Sie garantiert DSGVO-konform und kommen Ihrer ärztlichen Schweigepflicht zu 100 % nach.

Komplexe, überdimensionierte Praxissoftware? Nein danke! RED medical ist klar strukturiert und verfügt über ein modernes Design sowie eine intuitive Benutzeroberfläche. Dadurch finden sich Psychotherapeuten im neuen System spielend leicht zurecht – und können endlich effizient arbeiten.

Unser kompetentes Support-Team zeichnet sich durch schnelle Reaktionszeiten und eine sehr hohe telefonische Erreichbarkeit aus. Wie auch immer Ihre Frage lautet – unser Kundenmanagement steht Ihnen jederzeit mit Rat und Tat zur Seite.

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Hinweis: RED haftet nicht für die bereitgestellten Inhalte und deren Vollständigkeit. Die Nutzung des biografischen Anamnesebogens erfolgt auf eigene Verantwortung.