Inhalts­­ver­­zeichnis

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Für Patienten ist das Erstgespräch der gesetzlich vorgeschriebene Einstieg in die antragspflichtige Psychotherapie. Für Sie als Psychotherapeut ist das Erstgespräch wiederum die erste Möglichkeit, den Patienten und seine Beschwerden näher kennenzulernen – und auf dieser Grundlage zu bewerten, ob eine Psychotherapie tatsächlich notwendig ist. Ein gut strukturierter Fragebogen ist für diese Entscheidung essenziell. Im nachfolgenden Blogbeitrag beleuchten wir das Thema “Erstgespräch in der Psychotherapie” genauer und gehen dabei auch auf die Rolle der Dokumentation ein. Darüber hinaus stellen wir Ihnen einen kostenlosen PDF-Fragebogen zur Verfügung, mit dem Sie sich im Rahmen des Erstgesprächs ein genaues Bild über die Lebenssituation Ihres Patienten machen können.

Das Erstgespräch in der Psychotherapie
Das Erstgespräch in der Psychotherapie

Kostenloser PDF-Fragebogen

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Unsere Erstgespräch-Vorlage hilft Ihnen, sich ein Bild über die Lebenssituation Ihres Patienten zu verschaffen.
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Dokumentation in der Psychotherapie

Psychotherapeuten sind verpflichtet, alle relevanten Behandlungsmaßnahmen und -ergebnisse systematisch zu dokumentieren. Was diese gesetzliche Vorgabe genau im Praxisalltag bedeutet und was das Ziel dahinter ist, klären wir in den folgenden drei Abschnitten. Im zweiten Teil des Artikels gehen wir dann näher auf einen ganz zentralen Aspekt der psychotherapeutischen Dokumentation ein: das psychotherapeutische Erstgespräch.

Die Dokumentation einer Behandlung ist für Psychotherapeuten sowohl eine berufsrechtliche als auch eine vertragsrechtliche Pflicht.

Berufsrechtliche Pflicht: Die Musterberufsordnung (MBO) der Bundespsychotherapeutenkammer (BPTK) schreibt vor, dass Psychotherapeuten zum Zweck der Dokumentation eine digitale oder analoge Patientenakte führen müssen – und zwar “in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung oder Beratung”. Zu den Punkten, die Psychotherapeuten aufzeichnen müssen, zählen die Anamnese sowie alle Diagnosen, Untersuchungen, Befunde, Therapien, Eingriffe und deren Ergebnisse. Auch etwaige Aufklärungen und Patienteneinwilligungen müssen dokumentiert werden.

Vertragsrechtliche Pflicht: Im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) ist unter § 630f festgehalten, dass jeder Patient Anspruch auf Einsichtnahme in seine Patientenakte hat. Um dies gewährleisten zu können, muss der Psychotherapeut die Dokumentation über den Patienten sicher aufbewahren – und zwar für die gesetzlich vorgeschriebene Dauer von zehn Jahren.

Die psychotherapeutische Dokumentation erfüllt drei wesentliche Funktionen: Sie sichert die Qualität der Behandlung, schafft Transparenz und schützt den Psychotherapeuten rechtlich.

Therapiesicherung: Eine präzise und sorgfältige Dokumentation macht es dem Psychotherapeuten deutlich einfacher, den Behandlungsverlauf nachzuvollziehen und etwaige Therapie-Anpassungen vorzunehmen. Auch bei einem Therapeutenwechsel sind detaillierte Aufzeichnungen hilfreich, um die Behandlung nahtlos fortzusetzen.

Rechenschaftslegung: Durch eine lückenlose Dokumentation können Psychotherapeuten gegenüber der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) nachweisen, dass sie die in der Abrechnung beschriebenen Leistungen auch tatsächlich vollständig erbracht haben.

Beweissicherung: Im rechtlichen Kontext dient die Dokumentation als Beweis. Wird eine Leistung nämlich nicht dokumentiert, gilt sie im Zweifel als nicht erbracht. Eine lückenlose Dokumentation ist deshalb essenziell – denn im Falle eines zivilrechtlichen Haftungsprozesses kann der Psychotherapeut damit beweisen, dass alle erbrachten Leistungen fachgerecht (“lege artis”) durchgeführt wurden. Das stärkt seine Position vor Gericht.

Übrigens: Alle Aufzeichnungen müssen stets datiert, jederzeit vorhaltbar und unabänderlich archiviert sein.

Psychotherapeuten sollten im Rahmen der Dokumentation deshalb unbedingt eine revisionssichere Praxissoftware verwenden – denn nur so können ursprüngliche Einträge versioniert gespeichert und nachträgliche Änderungen gekennzeichnet werden.

Je nach Zeitpunkt lässt sich die psychotherapeutische Dokumentation in drei Kategorien einteilen.

Basisdokumentation: Die Basisdokumentation erfolgt im Vorfeld der Therapie (beim Erstgespräch) und zu Beginn der Therapie (bei der Anamnese). Neben den biografischen Daten und der Symptomatik werden in diesem Rahmen auch die Diagnose, die Indikation und die Therapieprognose schriftlich festgehalten.

Verlaufsdokumentation: Die Verlaufsdokumentation findet während des gesamten Therapieprozesses statt. Sie wird in Form eines Sitzungsprotokolls geführt, das den Verlauf der einzelnen Behandlungstermine festhält.

Abschlussdokumentation: Die Abschlussdokumentation wird erstellt, wenn alle Psychotherapiesitzungen abgeschlossen sind. Sie umfasst Aufzeichnungen wie die Therapieevaluation und den Bilanzbericht, der z. B. auch nachbehandelnden Psychotherapeuten einen Überblick über den Therapieverlauf ermöglicht.

Praxissoftware für die Psychotherapie: Grafische Darstellung eines Computers, einer Tastatur, eines Aktenordners und eines Notizbuchs. Auf dem Bildschirm des Computers ist das Gesicht einer Patientin sowie ein E-Mail-Symbol zu sehen, das eine neue Benachrichtigung anzeigt.

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Unsere Praxissoftware erleichtert den Arbeitsalltag vieler Psychotherapeuten – mit maßgeschneiderten Dokumentationshilfen und einer übersichtlichen Patientenakte!

Das Erstgespräch in der Psychotherapie

Das Erstgespräch ist Teil der psychotherapeutischen Sprechstunde, die zur ersten diagnostischen Abklärung vor jeder Richtlinientherapie verpflichtend stattfinden muss. Im Rahmen dieser Sprechstunde können Patienten offen und ehrlich über ihre Beschwerden, Probleme und Ängste berichten. Für Sie als Psychotherapeut geht es vor allem darum, den Patienten genauer kennenzulernen, seine Probleme zu verstehen und letztendlich zu klären, ob ein Verdacht auf eine psychische Krankheit vorliegt. Anhand dieser Frage entscheidet sich dann, ob der Patient eine Richtlinienpsychotherapie benötigt – oder ob ihm mit anderen Unterstützungs- und Beratungsangeboten geholfen werden kann.

Um vor diesem Hintergrund eine fundierte Entscheidung zu treffen, ist ein detaillierter und dennoch übersichtlicher Erstgespräch-Fragebogen notwendig. In den folgenden Absätzen zeigen wir Ihnen, was Sie bei einem psychotherapeutischen Erstgespräch unbedingt beachten müssen und wie ein entsprechender Fragebogen strukturell aufgebaut sein sollte. Darüber hinaus stellen wir Ihnen einen kostenlosen PDF-Fragebogen für Ihre Praxismaterial-Sammlung zur Verfügung.

Das Erstgespräch dient vor allem zur frühzeitigen diagnostischen Abklärung – aber eben nicht nur. Nachfolgend haben wir die drei wichtigsten Ziele und Fragen für Sie zusammengefasst:

1. Kennenlernen & Vertrauen aufbauen

  • Welche Erwartungen hat der Patient an eine Psychotherapie?
  • Hat der Patient bestimmte Wünsche?
  • Passt die Chemie zwischen Psychotherapeut und Patient?

2. Erste diagnostische Einschätzung

  • Welche Probleme oder Herausforderungen bestehen?
  • Liegt eine psychische Erkrankung vor? Kann eine Psychotherapie helfen oder sind andere Angebote besser geeignet? (z. B. Selbsthilfegruppen, Reha, Beratungsstellen)
  • Welche Therapiemethode könnte am besten passen?

3. Klärung organisatorischer Fragen

  • Wie läuft die Therapie genau ab?
  • Welche Kosten entstehen? Wie wird abgerechnet?
  • Welche formalen Schritte sind vor dem Therapiebeginn notwendig?

Die psychotherapeutische Sprechstunde (und damit auch das Erstgespräch) ermöglicht dem Patienten einen niedrigschwelligen Zugang zur ambulanten Behandlung. Als Psychotherapeut sollten Sie hierbei unbedingt folgende Punkte beachten:

  • Für Patienten ist das Erstgespräch bzw. die psychotherapeutische Sprechstunde verpflichtend. Erst danach kann mit den probatorischen Sitzungen oder einer Akutbehandlung begonnen werden.
  • Als Psychotherapeut mit Kassensitz müssen Sie eine Sprechstunde anbieten. Pro Woche sind dafür mindestens 100 Minuten vorgesehen (bei einem Teilversorgungsauftrag entsprechend anteilig). 
  • Das Erstgespräch bzw. die psychotherapeutische Sprechstunde findet immer in Präsenz statt und muss mindestens 25 Minuten dauern (bei Erwachsenen wie auch bei Kindern und Jugendlichen).  
  • Bei Erwachsenen sind pro Krankheitsfall bis zu 150 Minuten Erstgespräch möglich. Bei Kindern und Jugendlichen sind pro Krankheitsfall bis zu 250 Minuten Erstgespräch möglich.
  • Um eine psychotherapeutische Sprechstunde in Anspruch zu nehmen, muss der Patient weder eine somatische Abklärung noch einen Konsiliarbericht (Muster 22) vorab einholen.
  • Die Sprechstunden bzw. das Erstgespräch sind nicht Teil der eigentlichen psychotherapeutischen Behandlung und werden deshalb nicht auf die Therapie-Kontingente angerechnet.
  • Das Erstgespräch rechnen Sie über die Gebührenordnungsposition (GOP) 35151 ab. Bei einem 50-minütigen Gespräch rechnen Sie die GOP einfach zweimal ab.

Wie beim biografischen Anamnesebogen und dem Sitzungsprotokoll gibt der Gesetzgeber auch beim Erstgespräch-Fragebogen keinen standardisierten Aufbau vor. Inhalt und Struktur sind also dem Psychotherapeuten selbst überlassen.

Übrigens: Alle Aufzeichnungen müssen stets datiert, jederzeit vorhaltbar und unabänderlich archiviert sein.

Folgende Aspekte sollten unbedingt dokumentiert werden:

  • Allgemeine Angaben zur Person
  • Angaben zur Versicherung und zur aktuellen Medikation
  • Angaben zur zeitlichen Verfügbarkeit
  • Fragen zur Symptomatik
  • Fragen zu den Lebensumständen
  • Fragen zu sozialen Kontakten, Bezugspersonen, Familie und Beziehung
  • Persönliche Therapieziele des Patienten

Übrigens: Sie können Ihren Patienten den Erstgespräch-Fragebogen entweder vor oder nach der psychotherapeutischen Sprechstunde zukommen lassen – je nachdem, ob Sie im ersten Gespräch gleich über die Antworten sprechen möchten oder die Sprechstunde lediglich für ein erstes Kennenlernen nutzen wollen.

PDF-Fragebogen für das Erstgespräch

Sie benötigen eine Vorlage, die Sie für das psychotherapeutische Erstgespräch mit Ihren Patienten verwenden können? Dann laden Sie sich gerne unseren kostenlosen Fragebogen herunter! Ihre Patienten können das PDF digital ausfüllen oder ausgedruckt zum gemeinsamen Termin mitbringen.

Fragebogen für das Erstgespräch
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Optimal dokumentieren – mit RED medical

Ob Erstgespräch, Anamnese oder Sitzungsprotokoll: Eine strukturierte Dokumentation ist essenziell für die psychotherapeutische Arbeit – aber eben auch zeitintensiv. Damit Ihnen im Berufsalltag weiterhin genügend Zeit für die eigentliche Patientenbehandlung bleibt, ist es wichtig, dass Sie über eine Psychotherapie-Praxissoftware verfügen, die Ihnen nicht im Weg steht und die Arbeit unnötig verkompliziert.

Genau deshalb haben wir RED medical entwickelt: eine Praxissoftware, die Ihnen die psychotherapeutische Dokumentation so einfach wie möglich macht.

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  • Protokollführung via Tablet & Stift
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  • Unterstützung bei der Diagnose-Erfassung
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Ob Laptop, Tablet, Smartphone oder PC: Die eigens für Psychotherapeuten konzipierte Praxissoftware RED medical ist auf allen Endgeräten nutzbar.

Neben den oben genannten Vorteilen bei der Dokumentation profitieren Sie mit RED medical auch von folgenden Aspekten:

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  • Effiziente Abrechnung mit Privatpatienten
  • Einfache Rechnungsstellung bei Selbstzahlern
  • Individuelles, frei gestaltbares Rechnungsdesign
  • Abrechnung via Verrechnungsstellen möglich

  • Intelligenter Terminkalender (inkl. Serientermin-Funktion)
  • Automatischer Verknüpfung zwischen Kalender und Patientenakte
  • Integrierte Warteliste
  • Übersicht „Laufende Psychotherapie“ (Patient, Geburtsdatum, Bewilligung, Status, Einheiten)
  • Reports, Leistungsberichte und Statistiken

  • Vollständige Ende-zu-Ende-Verschlüsselung aller Patientendaten
  • Automatische Datensicherungen
  • Revisionssichere Praxisverwaltung
  • Daten werden in deutschen Rechenzentrum gespeichert
  • Zwei-Faktor-Authentifizierung

  • Fachlich geschulte Mitarbeiter
  • Kommunikation auf Augenhöhe
  • Schnelle Reaktionszeiten
  • Sehr hohe Erreichbarkeit (auch samstags)
  • Hohe Kundenzufriedenheit
  • Online-Hilfe & Notfall-Kontaktformular

  • Niedrige monatliche Gebühren
  • Sie benötigen keinen teuren Server
  • Keine kostspieligen Vor-Ort-Technikereinsätze mehr
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Annika Götz ist Vertriebsleiterin bei RED und berät Psychotherapeuten zur RED medical Praxissoftware.

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Hinweis: RED haftet nicht für die bereitgestellten Inhalte und deren Vollständigkeit. Die Nutzung des Erstgespräch-Fragebogens erfolgt auf eigene Verantwortung.