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Die Dokumentation gehört zum Alltag jeder Psychotherapiepraxis – und sorgt dennoch immer wieder für Unsicherheit. Das zeigt sich besonders beim jährlichen Bericht an den Hausarzt, den Psychotherapeuten gesetzlich verpflichtend erstellen müssen – sofern der Patient nicht widerspricht. Viele fragen sich dabei ganz konkret: Wann genau muss ich einen solchen Hausarzt-Bericht anfertigen? Wie ist ein solcher Bericht aufgebaut? Welche Informationen müssen enthalten sein – und wie kläre ich meinen Patienten über die Berichtspflicht und entsprechende Widerspruchsmöglichkeiten auf?

Diese und weitere Punkte beantworten wir im folgenden Artikel. Hierfür beleuchten wir zuerst die psychotherapeutische Dokumentationspflicht und beantworten im Anschluss praxisnahe W-Fragen.

 

Dokumentation in der Psychotherapie

Der Bericht an den Hausarzt ist Teil der psychotherapeutischen Behandlungsdokumentation, die in der Patientenakte zentral zusammenläuft und gesetzlich klar geregelt ist – sowohl im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) als auch in der Musterberufsordnung (MBO) der Bundespsychotherapeutenkammer (BPTK).

Um die zum Teil komplexen Anforderungen für Sie greifbarer zu machen, unterscheiden wir vier Kernfragen: Ist die Dokumentation wirklich verpflichtend? Was genau muss dokumentiert werden? Warum ist die Dokumentation so wichtig? Und wie muss sie geführt sein, damit sie den rechtlichen und fachlichen Vorgaben entspricht? Die folgenden Abschnitte beantworten diese Fragen Schritt für Schritt.

Psychotherapeuten sind gemäß § 630f BGB gesetzlich dazu verpflichtet, die Behandlung ihrer Patienten systematisch und nachvollziehbar zu dokumentieren. Konkret heißt es dort:

“Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen.”

Außerdem hat jeder Patient nach § 630g BGB Anspruch auf Einsichtnahme in seine Patientenakte, wodurch die Dokumentation zur vertragsrechtlichen Pflicht für den Psychotherapeuten wird.

“Dem Patienten ist auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die vollständige, ihn betreffende Patientenakte zu gewähren, soweit der Einsichtnahme nicht erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen.”

Diese Dokumentationspflicht wird zudem in der Musterberufsordnung (MBO) für Psychotherapeuten betont.

“Psychotherapeut*innen haben in ihrem Verantwortungsbereich sicherzustellen, dass
erhobene Daten und persönliche Aufzeichnungen sicher verwahrt werden und gegenüber Zugriffen unbefugter Dritter umfassend geschützt sind.”

Die Dokumentation ist somit nicht nur eine vertragsrechtliche, sondern auch eine berufsrechtliche Pflicht für Psychotherapeuten.

Nach § 630f BGB sind Psychotherapeuten verpflichtet, bestimmte Behandlungsdaten schriftlich festzuhalten und diese für einen Zeitraum von zehn Jahren sicher in Form einer Patientenakte aufzubewahren. Dazu gehören insbesondere:

  • Allgemeine Patientendaten
  • Anamnesen
  • Diagnosen und Indikationen
  • Therapie-Prognosen
  • Untersuchungen
  • Befunde
  • Therapien
  • Eingriffe & deren Ergebnisse
  • Aufklärungen
  • Patienteneinwilligungen

Hinweis: Wichtig ist bei der psychotherapeutischen Dokumentation nicht maximale Detailfülle, sondern fachliche Relevanz.

Dokumentiert werden sollten also nur die Informationen, die für die aktuelle und zukünftige Behandlung wesentlich sind.

Dass Psychotherapeuten gesetzlich verpflichtet sind, eine Behandlung zu dokumentieren, hat folgenden Hintergrund:

Grund 1: Therapiesicherung
Eine strukturierte und vollständige Dokumentation hilft Psychotherapeuten, den Behandlungsverlauf im Blick zu behalten und ggfs. Anpassungen des Therapieplans vorzunehmen. Sollte ein Behandlerwechsel stattfinden, ermöglichen vollständige und klar verständliche Unterlagen zudem einen nahtlosen Übergang und eine reibungslose Weiterführung der Therapie, da der bisherige Behandlungsverlauf klar nachvollziehbar ist.

Grund 2: Rechenschaftslegung
Gegenüber Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) dient die Dokumentation als Nachweis, dass die abgerechneten Leistungen tatsächlich erbracht wurden.

Grund 3: Beweissicherung
Was nicht dokumentiert ist, gilt im Zweifel als nicht erfolgt. Ist die Patientenakte beispielsweise nicht vollständig, können Leistungen in einem zivilrechtlichen Haftungsprozess als „nicht erbracht” gewertet werden. Eine sorgfältig geführte Dokumentation stärkt daher die Position des Psychotherapeuten im Streitfall und zeigt, dass die Behandlung fachgerecht („lege artis“) durchgeführt wurde.

Bei der Dokumentation ihrer Behandlungen müssen Psychotherapeuten einige Punkte zwingend beachten, die sich aus der psychotherapeutischen Berufsordnung (MBO) ergeben. Folgende Anforderungen sind dabei elementar wichtig:

Zeitnah
Die Dokumentation muss im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung stehen.

Nachvollziehbar
Einträge müssen klar datiert sein, um Sitzungen und Maßnahmen eindeutig zuordnen zu können.

Unveränderbar
Einträge in der Patientenakte müssen 10 Jahre lang aufbewahrt werden. Änderungen an der Dokumentation müssen erkennbar und als solche gekennzeichnet sein.

Sicher
Psychotherapeuten müssen gewährleisten, dass alle Aufzeichnungen sicher verwahrt werden und vor dem Zugriff unbefugter Dritter umfassend geschützt sind.

Kurz: Jede Aufzeichnung muss datiert, jederzeit verfügbar und unabänderlich archiviert sein.

In der Praxis spricht aber vieles für die digitale Dokumentation. Sie spart Zeit und ermöglicht es, Diagnosen- und Leistungsziffern direkt in die Patientenakte einzupflegen – was wiederum die Abrechnung deutlich erleichtert.

Entscheidend ist nur, dass Psychotherapeuten dabei auf eine revisionssichere Praxissoftware setzen. Denn nur so ist sichergestellt, dass ursprüngliche Einträge versioniert gespeichert, nachträgliche Änderungen korrekt gekennzeichnet und alle rechtlichen Vorgaben eingehalten werden.

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Der Hausarzt-Bericht in der Psychotherapie

Nachdem wir im ersten Teil die allgemeinen Grundlagen der psychotherapeutischen Dokumentation beleuchtet haben, werfen wir nun einen genaueren Blick auf eine ganz spezifische Art der Behandlungsdokumentation: den Bericht an den Hausarzt.

In den folgenden Abschnitten zeigen wir Ihnen, was man unter einem Hausarzt-Bericht versteht, warum er sinnvoll ist und welche Details Psychotherapeuten unbedingt beachten müssen.

Der Bericht an den Hausarzt ist eine kurze schriftliche Mitteilung über eine psychotherapeutische Behandlung, die an den hausärztlich tätigen Arzt des Patienten gesendet wird. Bei Kindern und Jugendlichen erhält in der Regel der Kinderarzt den Bericht.

Übrigens: Der Hausarzt-Bericht ist nicht zu verwechseln mit dem Gutachter-Bericht. Dieser geht direkt an die Krankenkasse und dient zur Prüfung der Leistungspflicht vor Beginn einer Psychotherapie.

Der Bericht wird immer vom behandelnden Psychotherapeuten erstellt – unabhängig vom Richtlinienverfahren (VT, AP, TP, ST) oder der Therapieart (Einzel- und Gruppentherapie, Kurz- und Langzeittherapie). Voraussetzung ist in jedem Fall eine entsprechende Schweigepflichtentbindung durch den Patienten.

Wichtig: Die Pflicht, einen Hausarzt-Bericht anzufertigen, gilt nur für niedergelassene Psychotherapeuten, die gesetzlich versicherte Patienten behandeln.

Für Psychotherapeuten, die privatversicherte Patienten behandeln, ist die Erstellung eines solchen Berichts optional.

Ob der Bericht an den Hausarzt verpflichtend ist oder nicht, hängt vom Versichertenstatus des Patienten und seiner erteilten Schweigepflichtentbindung ab:

Gesetzlich versicherte Patienten:

Bei der Behandlung von GKV-Patienten ist der Bericht an den Hausarzt gemäß § 73 SGB V verpflichtend.

Dort heißt es: “Die einen Versicherten behandelnden Leistungserbringer sind verpflichtet, den Versicherten nach dem von ihm gewählten Hausarzt zu fragen; sie sind verpflichtet, die den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten und Befunde mit dessen Zustimmung zum Zwecke der bei dem Hausarzt durchzuführenden Dokumentation und der weiteren Behandlung zu übermitteln. Der Hausarzt ist mit Zustimmung des Versicherten verpflichtet, die für die Behandlung erforderlichen Daten und Befunde an die den Versicherten behandelnden Leistungserbringer zu übermitteln. Bei einem Hausarztwechsel ist der bisherige Hausarzt mit Zustimmung des Versicherten verpflichtet, dem neuen Hausarzt die bei ihm über den Versicherten gespeicherten Unterlagen vollständig zu übermitteln.”

Damit ist der Hausarzt-Bericht für die genehmigungspflichtige Richtlinientherapie faktisch Abrechnungsvoraussetzung – allerdings nur, wenn der Patient seine schriftliche Einwilligung erteilt hat. Verweigert der Patient die Einwilligung oder gibt es keinen Hausarzt, darf kein Bericht erstellt und abgerechnet werden.

Privatversicherte und Selbstzahler:

Bei privat versicherten oder selbstzahlenden Patienten besteht keine Berichtspflicht.
Selbstverständlich kann der Therapeut den Patienten aber über die Möglichkeit eines Hausarzt-Berichts informieren. Stimmt der Patient einer Übermittlung zu, kann auch in diesem Fall ein Bericht an den Hausarzt erstellt (und über die GOP abgerechnet) werden.

Wichtig: Die ausdrückliche Einwilligung bzw. der Widerspruch des Patienten sind schriftlich zu dokumentieren und in der Patientenakte abzulegen.

Der Bericht an den Hausarzt erfüllt zwei zentrale Funktionen:

  • Koordination der Behandlung
    Der Hausarzt-Bericht dient dem Informationsfluss und sorgt dafür, dass Behandlungen auf individueller Ebene besser abgestimmt werden können.
  • Sicherheit des Patienten
    Informationen über psychische Diagnosen sind für Hausärzte wichtig, um die Medikation sinnvoll zu steuern und eine optimale Behandlung unter Berücksichtigung etwaiger Risiken (z. B. Suchterkrankung, Suizidalität) zu gewährleisten.

Übrigens: Der Hausarzt-Bericht ist eine zentrale Voraussetzung für die Abrechnung von kassenärztlichen Leistungen – sofern der Patient der Übermittlung zugestimmt hat.

Sofern der Patient der Übermittlung nicht widersprochen hat, muss der Bericht an den Hausarzt zu folgenden Zeitpunkten versendet werden:

  • zu Beginn einer genehmigungspflichtigen Psychotherapie (nach der Bewilligung)
  • bei Beendigung der Psychotherapie
  • mindestens einmal jährlich pro Krankheitsfall

Manche Psychotherapeuten nutzen darüber hinaus auch Zwischenberichte, wenn:

  • sich der klinische Zustand relevant verändert (z. B. Suizidalität, stationäre Einweisung)
  • eine engere Abstimmung zur Medikation notwendig wird
  • der Patient dies ausdrücklich wünscht

Wichtig: Die Berichtspflicht bezieht sich auf die reguläre Psychotherapie. Im Rahmen der Sprechstunde oder der probatorischen Sitzungen ist kein Hausarzt-Bericht notwendig.

Ja. Der Aufwand für den Bericht an den Hausarzt ist als psychotherapeutische Leistung abrechenbar. Folgende Gebührenordnungspositionen (GOP) stehen Ihnen zur Verfügung:

  • GOP 01600 // Ärztlicher Bericht nach Untersuchung
    → nach Beendigung der Therapie
  • GOP 01601 // Individueller Arztbrief
    → während einer laufenden Therapie

Sollten Sie auf Wunsch des Patienten neben dem Hausarzt auch einem Facharzt eine Kopie des Berichts zur Verfügung stellen, ist außerdem die GOP 01602 (“Mehrfertigung eines Berichts”) berechnungsfähig.

Wichtig: Nur wenn der Patient seine schriftliche Einwilligung erteilt hat, dürfen Sie den Hausarzt über die psychotherapeutische Behandlung informieren – und diese Leistung abrechnen.

Inhaltlich sollte der Hausarzt-Bericht knapp, fachlich klar und datensparsam sein. Orientieren können Sie sich an folgenden Bausteinen:

Kopfzeile

  • Name und Anschrift der Psychotherapie-Praxis
  • Name und Anschrift der Hausarzt-Praxis
  • Name, Geburtsdatum und Versichertendetails des Patienten
  • Datum des Berichts

Anlass und Kontext

  • Beginn der Psychotherapie
  • Angaben zum Richtlinienverfahren und zur Therapieart

Behandlungsrelevante Informationen

  • Diagnose(n)
  • Verordnete Medikation
  • Indikation

Zusätzliche optionale Mitteilungen

  • Kurzbeschreibung des bisherigen Therapie-Verlaufs
  • Bisherige Behandlungsschwerpunkte
  • Aktuelle Symptomlage
  • Hinweis auf besondere Risiken, die für die hausärztliche Behandlung wichtig sind

Wichtig: Detaillierte Therapie-Notizen gehören nicht in den Hausarzt-Bericht. Sie bleiben Teil der internen Behandlungsdokumentation des Psychotherapeuten.

Dies entspricht dem Prinzip der Datenminimierung und dem Anspruch der Patienten auf Schutz hochsensibler Informationen.

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Viele Psychotherapiepraxen arbeiten heute mit einem Mix aus Papierakten, Office-Dokumenten und einzelnen PDFs. Darunter leidet im Laufe der Zeit nicht nur der Überblick, sondern auch die Effizienz. Denn spätestens, wenn Einwilligungen, Anamnesebögen, Merkblätter, Verträge, Sitzungsprotokolle und Hausarzt-Berichte an verschiedenen Orten digital und analog abliegen, wird die Praxisverwaltung zur organisatorischen Herausforderung, die Zeit und Nerven kostet.

Genau aus diesem Grund haben wir RED medical entwickelt – die erste vollständig cloudbasierte Praxissoftware der Branche.

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Wenn Sie RED medical auf dem Tablet verwenden, können Sie handschriftliche Eingaben mit dem Stift vornehmen. Diese werden automatisch in Fließtext übertragen und nahtlos in Ihre Dokumentation übernommen.

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In RED medical sind alle relevanten PTV-Formulare automatisch mit der Patientenakte verknüpft. Das bedeutet: Alle notwendigen Informationen werden aus dem System direkt in das entsprechende PTV-Formular übertragen – Sie müssen nichts doppelt ausfüllen.

Dank der intelligenten Suchfunktion von RED medical finden Sie mit nur wenigen Klicks den richtigen ICD-Code. Tippen Sie hierfür einfach ein Stichwort in das Suchfeld – und schon erhalten Sie eine übersichtliche Trefferliste inklusive logischer Kategorisierung.

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  • Reports, Leistungsberichte und Statistiken

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Hinweis: RED haftet nicht für die bereitgestellten Inhalte und deren Vollständigkeit. Die Nutzung des Bilanzberichts erfolgt auf eigene Verantwortung.