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Inhaltsverzeichnis

Die Dokumentation ist fester Bestandteil psychotherapeutischer Arbeit – und sorgt dennoch immer wieder für Unsicherheit. Das gilt insbesondere für den psychopathologischen Befund, mit dem Therapeuten den aktuellen psychischen Zustand eines Patienten strukturiert erfassen. Insbesondere Berufsanfänger stellen sich hierbei viele Fragen: Was muss ich bei einem psychopathologischen Befund konkret beachten? Wann muss ich ihn erstellen? Welche Symptome sollten untersucht werden? Und wie lässt sich der Befund fachlich präzise formulieren, ohne die Dokumentation unnötig zu verkomplizieren?

Diese und weitere Fragen beantworten wir im folgenden Artikel. Hierfür beleuchten wir zunächst die allgemeinen Grundlagen der psychotherapeutischen Dokumentation und gehen anschließend auf die Bedeutung, den Aufbau und die Erstellung des psychopathologischen Befundes ein.

Dokumentation in der Psychotherapie

Bevor wir den psychopathologischen Befund im Detail beleuchten, lohnt sich ein Blick auf die psychotherapeutische Dokumentation als solche. Denn Psychotherapeuten sind gesetzlich dazu verpflichtet, alle relevanten Informationen einer Behandlung – inklusive des psychopathologischen Befundes – in einer Patientenakte festzuhalten.

Doch warum müssen Psychotherapeuten überhaupt dokumentieren? Welche konkreten Informationen müssen sie erfassen? Und welche gesetzlichen Anforderungen gelten für die Form der Dokumentation? Diese und weitere Fragen beantworten wir in den folgenden Abschnitten.

Die psychotherapeutische Dokumentationspflicht erfüllt mehrere Funktionen:

Funktion 1: Therapiesicherung

  • Behandlungsverlauf lässt sich im Detail nachvollziehen
  • Behandlung kann im Fall eines Therapeutenwechsels nahtlos fortgesetzt werden

Funktion 2: Rechenschaftslegung

  • Nachweis, dass abgerechnete Leistungen tatsächlich erbracht wurden
  • Wichtig für die Abrechnungsabwicklung mit Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und Krankenkassen

Funktion 3: Beweissicherung

  • Zeigt, dass alle Behandlungen fachgerecht („lege artis“) durchgeführt wurden
  • Stärkt die Position des Psychotherapeuten vor Gericht im Falle eines zivilrechtlichen Haftungsprozesses

Fazit: Eine lückenlose Dokumentation stellt nicht nur die Qualität der Therapie sicher, sondern stärkt auch die Position des Psychotherapeuten bei Abrechnungskontrollen oder vor Gericht.

Die Pflicht zur Dokumentation ergibt sich aus dem Gesetz: Gemäß § 630f BGB ist jeder Behandelnde verpflichtet, „zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen“. Ergänzt wird diese Pflicht durch § 630g BGB, der jedem Patienten ein Recht auf Einsicht in seine vollständige Akte einräumt.

Übrigens: Auch die Musterberufsordnung (MBO) der Bundespsychotherapeutenkammer sieht vor, dass Psychotherapeuten zum Zweck der Dokumentation eine Patientenakte führen müssen.

Fazit: Die Dokumentation ist sowohl eine vertragsrechtliche als auch eine berufsrechtliche Pflicht.

Psychotherapeuten müssen gemäß § 630f BGB folgende Informationen aufzeichnen:

  • Allgemeine Daten zum Patienten
  • Anamnesen
  • Befunde (wie z. B. den psychopathologischen Befund)
  • Diagnosen und Indikationen
  • Therapieprognosen
  • Untersuchungen
  • Therapien
  • Eingriffe und deren Ergebnisse
  • Aufklärungen und Patienteneinwilligungen

Wichtig: Entscheidend ist nicht die maximale Detailfülle, sondern die fachliche Relevanz für die aktuelle und zukünftige Behandlung.

Psychotherapeuten können ihre Dokumentation klassisch auf Papier oder digital durchführen – beides ist zulässig. Unabhängig vom Medium ist jedoch wichtig, dass die Dokumentation zeitnah erfolgt. Außerdem muss sie erkennen lassen, welche Informationen vom Patienten berichtet wurden, welche Beobachtungen der Psychotherapeut gemacht und welche fachlichen Schlussfolgerungen dieser daraus abgeleitet hat.

Ein weiterer wichtiger Punkt: Die psychotherapeutische Dokumentation muss stets datiert, sicher verwahrt und unabänderlich archiviert sein.

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Im Vergleich zur traditionellen Papier-Dokumentation sparen Sie hier viel Zeit und Energie – und profitieren davon, dass Einträge automatisch versioniert und korrekt gekennzeichnet werden. Dadurch halten Sie ohne großen Eigenaufwand alle rechtlichen Vorgaben automatisch und vollumfänglich ein.

Praxissoftware für die Psychotherapie: Grafische Darstellung eines Computers, einer Tastatur, eines Aktenordners und eines Notizbuchs. Auf dem Bildschirm des Computers ist das Gesicht einer Patientin sowie ein E-Mail-Symbol zu sehen, das eine neue Benachrichtigung anzeigt.

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Der psychopathologische Befund

Nachdem wir uns im ersten Teil mit den allgemeinen Grundlagen der psychotherapeutischen Dokumentation beschäftigt haben, folgt nun der Blick auf den psychopathologischen Befund im Speziellen. Die folgenden Abschnitte zeigen, wozu er dient, wann er fällig wird und wie er inhaltlich aufgebaut ist.

Ein psychopathologischer Befund fasst die Ergebnisse einer systematischen psychotherapeutischen Untersuchung zusammen. Er beschreibt beobachtbare sowie erfragte Symptome anhand feststehender Begriffe und bildet damit eine der wichtigsten Grundlagen für die Diagnosestellung.

Ein psychopathologischer Befund berücksichtigt dabei sowohl subjektive als auch objektive Informationen. Zu den subjektiven Angaben gehören beispielsweise berichtete Ängste, Gedanken, Wahrnehmungsveränderungen oder Antriebslosigkeit. Objektive (also vom Therapeuten beobachtete) Punkte sind unter anderem das Kontaktverhalten, die Sprache, die psychomotorische Aktivität und die formale Struktur des Denkens (mehr dazu unter „Welche Aspekte werden im psychopathologischen Befund erfasst?“).

Hinweis: Anders als die Anamnese konzentriert sich der psychopathologische Befund vor allem auf den gegenwärtigen psychischen Zustand.

Konkret bedeutet das: Die Anamnese beantwortet insbesondere die Frage, wie sich Beschwerden entwickelt haben und welche biografischen, körperlichen und sozialen Faktoren eine Rolle spielen. Beim psychopathologischen Befund geht es hingegen darum, wie sich der Patient zum Zeitpunkt der Untersuchung psychisch präsentiert.

Das Hauptziel eines psychopathologischen Befundes ist die objektive und strukturierte Erfassung des aktuellen psychischen Zustands des Patienten. Er dient als Grundlage für die Diagnostik, die Indikation und die Behandlungsplanung.

Der psychopathologische Befund schafft dabei eine gemeinsame fachliche Sprache für die Beschreibung psychischer Symptome. Das heißt: Er hilft dabei, Symptome so detailliert und eindeutig zu formulieren, dass sie auch für andere Therapeuten nachvollziehbar sind.

Darüber hinaus erfüllt der psychopathologische Befund eine zentrale Funktion im Antragsverfahren der Richtlinientherapie: Er ist fester Bestandteil des Berichts an den Gutachter, mit dem die Kostenübernahme einer Psychotherapie bei der Krankenkasse beantragt wird.

Ohne einen nachvollziehbaren psychopathologischen Befund fehlt dem Gutachter die fachliche Grundlage, um Diagnose und Indikation zu prüfen.

Der psychopathologische Befund wird vom behandelnden Psychotherapeuten erhoben und dokumentiert. Es kann sich dabei um psychologische Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten handeln.

Wichtig: Der behandelnde Therapeut trägt die fachliche Verantwortung für den Inhalt des Befundes.

Das bedeutet: Der Psychotherapeut hat dafür zu sorgen, dass die dokumentierten Aussagen durch das Gespräch, die eigene Beobachtung oder andere belastbare Informationen gedeckt sind.

Ein psychopathologischer Befund wird typischerweise während der Eingangsdiagnostik bzw. in den ersten diagnostischen Gesprächen erstellt. Er dient zur Einschätzung, ob eine psychische Störung mit Krankheitswert vorliegt und welche Behandlung geeignet ist.

Wichtig: Der psychopathologische Befund kann sowohl der Ausgangsbefund als auch ein Verlaufsbefund sein.

Eine erneute oder ergänzende Befunderhebung kann insbesondere in folgenden Fällen sinnvoll sein:

  • bei einer deutlichen Veränderung der Symptomatik
  • bei Krisen oder Hinweisen auf Eigen- beziehungsweise Fremdgefährdung
  • vor wichtigen Therapieentscheidungen
  • bei einer diagnostischen Neubewertung
  • im Rahmen von Zwischen- und Abschlussberichten
  • bei der Beantragung oder Fortführung bestimmter Behandlungen
  • bei einem Therapeutenwechsel

In Deutschland hat sich für die Erhebung und Dokumentation des psychopathologischen Befundes das AMDP-System durchgesetzt – ein standardisiertes Glossar psychischer Symptome. Das AMDP-System sorgt dafür, dass Befunde über Praxis- und Klinikgrenzen hinweg vergleichbar bleiben und dass medizinische Leistungserbringer denselben Befund gleich verstehen – unabhängig davon, wer ihn erhoben hat.

Die Untersuchung während eines psychopathologischen Befundes gliedert sich in einen freien und einen strukturierten Teil.

Im freien Teil werden zunächst offene Fragen gestellt, um einen Gesamteindruck der Persönlichkeit des Patienten zu gewinnen und die Beschwerdelage sowie den aktuellen psychischen Zustand kennenzulernen.

Im anschließenden strukturierten Teil fragt der Psychotherapeut dann gezielt nach einzelnen Symptomen und vervollständigt Angaben aus dem freien Teil.

Inhaltlich orientiert sich der psychopathologische Befund an den folgenden Merkmalsbereichen:

  • Erscheinung
  • Kommunikationsverhalten
  • Bewusstsein
  • Orientierung
  • Konzentration
  • Gedächtnis
  • Auffassung
  • Formales Denken
  • Psychomotorik
  • Psychovegetativum
  • Affekte & Impulse
  • Vitalität & Stimmung
  • Wahrnehmung
  • Inhaltliches Denken
  • Ich-Störungen
  • Abhängigkeitserzeugendes Verhalten
  • Ängste
  • Zwänge
  • Selbstbewertung
  • Krankheitseinstellung
  • Eigengefährdung
  • Fremdgefährdung

Der psychopathologische Befund – Leitfaden

Der psychopathologische Befund muss fachlich fundiert sein, darf aber gleichzeitig nicht unnötig kompliziert werden. Um Sie bestmöglich im Praxisalltag zu unterstützen, stellen wir Ihnen nachfolgend einen übersichtlichen Leitfaden zur Verfügung, der auf den etablierten Merkmalsbereichen des AMDP-Systems basiert – und den Sie während der diagnostischen Gespräche jederzeit zur Orientierung nutzen können. 

Kommunikation und Auftreten

  • Erscheinung
    Beschreibung des äußeren Erscheinungsbildes
  • Kommunikationsverhalten
    Analyse zu Sprachfluss, Sprachverständlichkeit und möglichen Sprachstörungen sowie Beobachtung der Interaktionsbereitschaft

Grundlegende psychische Funktionen

  • Bewusstsein
    Einschätzung des Bewusstseins-Status (z. B. wach, schläfrig, soporös)
  • Orientierung
    Prüfung der Orientierung bzgl. Zeit, Ort, Situation und eigener Person
  • Konzentration und Gedächtnis
    Einschätzung der Fähigkeit, fokussiert zu sein und Informationen zu behalten
  • Auffassung
    Beurteilung der Fähigkeit, Informationen zu verstehen und Zusammenhänge herzustellen
  • Formales Denken
    Beobachtung von Denktempo, Denkkohärenz sowie Denkhemmungen
  • Psychomotorik
    Analyse der Bewegungsabläufe, psychomotorischer Unruhe oder Hemmungen

Vitalität und Affektivität

  • Psychovegetativum
    Analyse vegetativer Aspekte (Hunger, Schlaf, Libido)
  • Vitalität
    Analyse von Grundstimmung, Antrieb und Freudempfinden
  • Affekte und Impulse
    Beurteilung der Stimmungslabilität und der emotionalen Reaktivität

Pathologische Interpretationen, Konditionierungen und Handlungen

  • Wahrnehmung
    Erfassung von Halluzinationen, Illusionen oder anderen Wahrnehmungsstörungen
  • Inhaltliches Denken
    Überprüfung auf mögliche wahnhafte Denkstörungen
  • Ich-Störungen
    Untersuchung auf Symptome wie Derealisation und Depersonalisation
  • Abhängigkeitserzeugendes Verhalten
    Erhebung zum Konsum psychoaktiver Substanzen und zu nicht substanzgebundenen, abhängigkeitserzeugenden Handlungen (sog. Verhaltenssüchte)
  • Ängste
    Untersuchung auf allgemeine Ängste, Panikattacken oder spezifische Phobien
  • Zwänge
    Dokumentation von Zwangsgedanken, Zwangshandlungen und deren Häufigkeit
  • Selbstbewertung
    Analyse des Selbstwerts
  • Krankheitseinstellung
    Einsicht in die Erkrankung und Akzeptanz von Hilfe und Therapie
  • Eigengefährdung
    Erfassung von Suizidgedanken, -plänen, -versuchen
  • Fremdgefährdung
    Hinweise auf aggressive Handlungen oder Gedanken gegen andere

Optimal dokumentieren – so geht’s

Ob psychopathologischer Befund, Anamnesebogen, Sitzungsprotokoll oder Bericht an den Gutachter: Im Praxisalltag erstellen und verwalten Psychotherapeuten eine ganze Reihe sensibler Unterlagen zu jedem Patienten. Viele verwenden hierfür noch immer einen Mix aus Papierakten, eigenen Ordnerstrukturen und selbsterstellten Word-Dokumenten. Das kostet Zeit und macht es schwieriger, frühere Befunde, Sitzungsprotokolle oder Anamnesebögen im Vorfeld einer Therapiesitzung griffbereit zu haben.

Genau hier setzt unsere All-in-One-Praxissoftware RED medical an.

Ob Laptop, Tablet, Smartphone oder PC: Die eigens für Psychotherapeuten konzipierte Praxissoftware RED medical ist auf allen Endgeräten nutzbar.

Alle Dokumente an einem Ort – mit RED medical

RED medical ist die Software, in der all diese Dokumente zusammenfließen. Der große Vorteil: Statt über verschiedene Ordner, Programme und Ablagen verstreut zu sein, werden die Dokumente zentral zusammengeführt und bleiben dabei innerhalb von RED medical eindeutig dem jeweiligen Patienten zugeordnet.

Über intelligente Such- und Filterfunktionen finden Sie relevante Einträge in Sekundenschnelle wieder – etwa den letzten psychopathologischen Befund oder das Sitzungsprotokoll des vergangenen Termins.

Und: Besonders wichtige Dokumente können Sie mit RED medical oben an die digitale Patientenakte heften, damit Sie die Unterlagen beim nächsten Termin sofort zur Hand haben.

Besser dokumentieren – mit RED medical

Mit RED medical wird aber nicht nur die Patienten- und Praxisverwaltung einfacher, sondern auch das Dokumentieren an sich:

  • Individuell anpassbare Schriftgröße und -farbe
  • Hervorhebung durch Fettung oder Unterstreichung
  • Wiederverwendbare, frei anpassbare Textbausteine

  • Diktierfunktion auf iOS-Geräten
  • Spracheingabe wird direkt in Text umgewandelt
  • Spart Zeit durch reduzierten Tippaufwand

  • Handschriftliche Eingabe direkt auf dem Tablet
  • Automatische Umwandlung in Fließtext
  • Nahtlose Übernahme in die Dokumentation bzw. die Patientenakte

  • Intelligente Suchfunktion für ICD-Codes
  • Trefferliste nach Stichworteingabe
  • Übersichtliche, logisch kategorisierte Diagnosen

  • Über 90 Tests aus der Hogrefe-Testzentrale
  • Bestellung mit wenigen Klicks direkt aus der Patientenakte
  • Ergebnis als Report inklusive grafischer Auswertung

Weitere Vorteile von RED medical

Neben den oben genannten Vorteilen bei der Dokumentation profitieren Sie mit RED medical auch von folgenden Aspekten:

  • Unkomplizierte Quartals-Abrechnung mit Ihrer KV
  • Effiziente Abrechnung mit Privatpatienten
  • Einfache Rechnungsstellung bei Selbstzahlern
  • Individuelles, frei gestaltbares Rechnungsdesign
  • Abrechnung via Verrechnungsstellen möglich

  • Intelligenter Terminkalender (inkl. Serientermin-Funktion)
  • Automatischer Verknüpfung zwischen Kalender und Patientenakte
  • Integrierte Warteliste
  • Übersicht „Laufende Psychotherapie“ (Patient, Geburtsdatum, Bewilligung, Status, Einheiten)
  • Reports, Leistungsberichte und Statistiken

  • Vollständige Ende-zu-Ende-Verschlüsselung aller Patientendaten
  • Automatische Datensicherungen
  • Revisionssichere Praxisverwaltung
  • Daten werden in deutschen Rechenzentrum gespeichert
  • Zwei-Faktor-Authentifizierung

  • Fachlich geschulte Mitarbeiter
  • Kommunikation auf Augenhöhe
  • Schnelle Reaktionszeiten
  • Sehr hohe Erreichbarkeit (auch samstags)
  • Hohe Kundenzufriedenheit
  • Online-Hilfe & Notfall-Kontaktformular

  • Niedrige monatliche Gebühren
  • Sie benötigen keinen teuren Server
  • Keine kostspieligen Vor-Ort-Technikereinsätze mehr
  • Im Preis inklusive: Updates, Wartungen, Datensicherungen & 24/7-Monitoring
  • Keine Mindestvertragslaufzeit und kurze Kündigungsfrist
Annika Götz ist Director Sales & Key Account Management bei RED und berät Psychotherapeuten zur Praxissoftware RED medical.

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Hinweis: RED haftet nicht für die bereitgestellten Inhalte und deren Vollständigkeit. Die Nutzung der psychopathologischen Befund-Vorlage erfolgt auf eigene Verantwortung.

Porträtfoto von Lukas Praller – Experte für Digitalisierung in der ambulanten Gesundheitsversorgung
Porträtfoto von Lukas Praller – Experte für Digitalisierung in der ambulanten Gesundheitsversorgung

Über den Autor

Lukas Praller schreibt für RED über digitale Prozesse in psychotherapeutischen Praxen. Zu seinem Fachbereich gehört u. a. das Thema Dokumentation – von der Erstellung allgemeiner Informationsmaterialien bis hin zur spezifischen Ausarbeitung detaillierter Formulare und Protokollvorlagen.

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